ESC Hartfalencongres

Het ESC Hartfalencongres dat van 25-28 mei in Lissabon werd gehouden kon ruim 4000 deelnemers verwelkomen: cardiologen, (basale) onderzoekers en verpleegkundigen (allied professionals). Rondom het centrale thema The Heart Failure Specialist of Tomorrow, from Diagnosis to Intervention  werd een keur aan wetenschappelijke sessies georganiseerd: 'hotlines met late breaking trial results', focus- en casusbesprekingen. Volop gelegenheid om up-to-date te geraken, te discussiëren met experts en ervaringen uit te wisselen. Via de link hieronder vindt u een selectie van nieuwe data en perspectieven (acuut HF, serelaxine, HFPEF, ivabradine, aliskiren, MRAs, diabetes, biomarkers, interventies en telemonitoring) met speciale aandacht voor onze WCN-studies.

Acuut hartfalen
Acuut hartfalen lijkt een lastig onderzoeksveld, met tegenvallende klinische effecten van als veelbelovend ingeschatte moleculen (vanuit pathofysiologische optiek). Tijdens het congres bleek dat er toch vooruitgang is geboekt, aldus de hoofdonderzoekers van de afgeronde RELAX-AHF (met serelaxine). Perspectief bieden hopelijk ook de ATOMIC-HF (met omecamtiv, zie Malik et al. in Science - resultaten worden verwacht op ESC 2013 in Amsterdam), en het lopende TRUE-HF (met uleratide) project, een WCN-studie. Met name het vroeg starten van intraveneuze (onderzoeks)medicatie na opname voor gedecompenseerd hartfalen of astma cardiale blijkt van essentieel belang te zijn. In dat opzicht werd een belangrijk punt gemaakt voor lopende en toekomstige fase 2 en 3 onderzoeken. Hypotensie bij aanvang of in beloop zijn risicomarkers voor een slechtere klinische uitkomst. Verder is het opmerkelijk dat vroege behandeling in de acute fase, een significant effect kan sorteren op klinische uitkomsten na een half jaar.

Serelaxine
Serelaxine stond in dat kader volop in de belangstelling. Nadere analyses van de positieve RELAX-AHF werden gepresenteerd (AHA meeting november 2012 en ACC maart 2013; Teerlink et al. in Lancet en Metra et al. in JACC). Vermindering van klachten ('dyspnea relief'), ziekenhuisheropname en een trend tot lagere sterfte ten opzichte van placebo, werden gerapporteerd bij de additionele behandeling met serelaxine, een analogon van een natuurlijke vaatverwijder (onder andere bij zwangerschap), uitgelegd in eerdere WCN-nieuwsbrieven. In Lissabon werden de resultaten van een subanalyse naar LVEF gepresenteerd. De gunstige effecten van serelaxine traden op bij HF-patiënten met zowel een lage als met een relatief behouden LVEF. Ook bleken de actief behandelde patiënten, een lagere dosering van (lis)diuretica nodig te hebben in de ziekenhuisfase. Momenteel wordt de RELAX-AHF II geënquêteerd onder de WCN-centra.

HFPEF (Heart failure with preserved ejection fraction)
HFPEF wordt vaak betiteld als diastolisch hartfalen, ongeveer de helft van de patiënten heeft deze 'vorm' van hartfalen. Definitie en diagnosestelling zijn weliswaar een lastig compromis van klachten, LVEF-bepaling, echo / Doppler parameters, biomarkers (natriuretische peptiden) en in de meerderheid van de gevallen de aanwezigheid van andere ziekten, zoals hypertensie, COPD, diabetes, nierfalen. Ondanks vele, grote medicatietrials zijn er nog geen bewezen effectieve therapieën, aldus de huidige praktijkrichtlijnen. De WCN-studies met ivabradine en LCZ696 bij deze hartfalenpopulatie kunnen bijdragen aan nieuwe inzichten. Laatstgenoemde stof is een remmer van het enzym dat natriuretische peptiden (ANP en BNP) afbreekt (neprilysine , waaraan gekoppeld de angiotensine receptor blokker valsartan), onderzocht in PARADIGM en PARAMOUNT. Momenteel wordt de PARAGON-HF met deze stof, tevens de grootste medicatiestudie wereldwijd bij HFPEF-patiënten, geënquêteerd onder de WCN-centra.

Ivabradine
Ivabradine is een selectieve sinusknoopremmer die inmiddels is opgenomen in de praktijkrichtlijnen voor de behandeling van symptomatisch, systolisch hartfalen (en sinusritme, >= 70/min). Het middel leverde in een kosten-effectiviteits analyse, een “return on investment”, met betrekking tot Quality Adjusted Life Years (QALY).

Aliskiren
Aliskiren is een directe renine-remmer, die is toegevoegd aan de acute hartfalenzorg (ASTRONAUT in JAMA 2013). Het middel had een neutraal klinisch effect en bleek minder veilig in de subgroep met diabetes. In de discussie daarover werd gespeculeerd dat de sterk verhoogde plasmareninespiegels debet zouden kunnen zijn aan negatieve effecten, vooral bij diabetes patiënten. In een 'renale' studie bij een kleine groep HF-patiënten rapporteerden Groninger onderzoekers een afname van glomerulaire filtratie en geen significante verandering van renale doorbloeding onder invloed van aliskiren. Intussen blijven we in afwachting van de resultaten van de lopende ATMOSPHERE met aliskiren, waarin de WCN participeert, die hopelijk meer duidelijkheid kan verschaffen over klinische uitkomsten bij patiënten met chronisch hartfalen.

Nieuwe mineralocorticoïd-antagonisten (MRA)
Deze MRAs zijn de derde generatie “aldosteron-antagonisten”, selectiever, waarvan BAY94-8862, een representant, werd onderzocht in het ARTS-project. De gunstige cardiorenale effecten zijn op z’n minst veelbelovend (Zannad et al. in Eur Heart J 2013).

Diabetes
Diabetes komt bij ongeveer een kwart van de hartfalenpatiënten voor. In de VIVIDD trial werd bij 254 patiënten met mild tot matig HF en tevens diabetes mellitus type 2, het effect van het orale diabeticum vildagliptine (een DPP-4 remmer waardoor meer actieve GLP1) op de hartfunctie onderzocht. Het primaire eindpunt, LVEF, bleek na één jaar behandeling, niet significant veranderd. Wel namen LV-dimensies toe en daalden BNP-waarden in het bloed (afname hemodynamische, myocardiale stress), bij de actief behandelde groep in vergelijking met placebo. De studie is volgens de hoofdonderzoeker, prof. John McMurray (Glasgow, Schotland) te klein qua populatie om definitieve conclusies voor de klinische praktijk te trekken.

Biomarkers en imaging
Biomarkers en imaging zijn een gouden combinatie voor niet-invasieve diagnostiek en risicostratificatie van hartfalen gebleken. In dat opzicht zijn de onderzoeken met galactine-3 (een biologische marker voor fibrose), NGAL (een vroege marker in bloed en urine voor nierschade), diverse groeifactoren en stabiele varianten van natriuretische peptiden, interessant, evenals imaging van sympathische innervatie (Iodium123-MIBG). Vooral bij patiënten met HFPEF is diagnosestelling middels de combinatie van gegevens volgens de huidige richtlijnen aanbevolen.

Interventies
Veel aandacht was er voor de percutane behandeling van ernstige mitralisinsufficiëntie (PMVR). Wereldwijd zijn inmiddels bijna 10.000 patiënten behandeld met het ™MitraClip systeem. In de observationele ACCESS-EU studie bleek dat deze therapie werkt zowel bij HF-patiënten (en ernstige MI) met LVEF<= 30% als ook bij hen met LVEF >30%. Aangekondigd werd de Europese RESHAPE-HF trial bij 800 MI patiënten, met klinische eindpunten (sterfte en ziekenhuisopname voor gedecompenseerd hartfalen). Een nieuwe interventie werd onderzocht in de Less Invasive Ventricular Enhancement (LIVE) studie. Een minimaal invasief alternatief voor SVR (surgical ventricular reconstruction) bij patiënten met een groot LV-aneurysma na een myocardinfarct, het ™Revivent Systeem (BioVentrix, San Ramon, USA), werkt door plaatsing van micro-ankers die LV dimensies, geometrie en functie verbeteren.

Telemonitoring
Telemonitoring inclusief zelfmeting van biomarkers, zoals (NT-pro)BNP, thuis door hartfalenpatiënten wordt onderzocht in het HABIT-programma onder leiding van prof. Alan Maisel (San Diego, USA). Recente trials met telemonitoring (o.a. klachten, gewicht, bloeddruk, hartritme) bleken neutraal qua klinische uitkomsten. Toch kan een dergelijke aanpak nuttig zijn om de groeiende populatie HF-patiënten van goede zorg te voorzien, namelijk door meer zelfzorg, substitutie van (poliklinische) ziekenhuiszorg en dienstverlening voor patiënten woonachtig in afgelegen gebieden.

Tip Het ESC/HFA Heart Failure 2014 congres zal in Athene worden gehouden, van 17–20 mei, met als thema Fighting heart failure: from prevention to devices.

Zie ook www.escardio.org/HFA

Dr. Gerard Linssen, cardioloog
ZGT Almelo en Hengelo