ESC Hartfalencongres 2014
Het ESC Hartfalencongres dat van 17-20 mei in Athene werd gehouden kon ruim 4400 deelnemers verwelkomen: cardiologen, (basale) onderzoekers en verpleegkundigen. Rondom het thema Fighting heart failure: from prevention to devices werden boeiende sessies georganiseerd: symposia, 'hotlines’ met ‘late breaking trial results' en casusbesprekingen. Kortom, volop gelegenheid om up-to-date te geraken, te discussiëren met experts en ervaringen uit te wisselen. Via de link hieronder vindt u een selectie van nieuwe data en perspectieven (acuut HF, HFPEF, MRAs, biomarkers, interventies en devices, en telemonitoring) met speciale aandacht voor WCN-studies.
Acuut hartfalen
Acuut hartfalen staat
volop in de belangstelling. Op zaterdag werd het eerste World Congress on Acute Heart Failure gehouden. In een substudie
van PROTECT (met de selectieve A1 adenosine receptor antagonist rolofylline) werd de individuele
diuretica respons (aantal kilo’s gewichtsafname per 40 mg furosemide of per 1
mg bumetanide in de eerste 3 dagen van behandeling) bij 1745 opgenomen
patiënten met acuut hartfalen nader geanalyseerd. Een slechte respons bleek
geassocieerd met een slechter klinisch profiel en een slechte uitkomst, Valente MAE, et al. en Editorial door Eugene
Braunwald. Eur Heart J. 2014 (14 mei). In een gepresenteerde post-hoc
analyse van RELAX-AHF, een WCN studie, werd deze associatie bevestigd. Acuut
hartfalen blijkt een lastig onderzoeksveld met tegenvallende klinische effecten
van nieuwe medicamenten. Tot nu toe is serelaxine de enige gunstige
uitzondering. De onlangs gepubliceerde ATOMIC-HF trial (met omecamtiv, zie
Malik et al. in Science) was neutraal.
De lopende TRUE-AHF (met uleratide,
een renaal werkend natriuretisch peptide), een WCN-studie, kwam in meerdere
symposia aan de orde. Tot nu toe zijn de klinische studies met het
natriuretische peptide analagon neseritide
niet
positief gebleken. Wederom werd een lans gebroken voor het vroeg starten van
intraveneuze (onderzoeks)medicatie na opname voor gedecompenseerd hartfalen of
astma cardiale. Hypotensie bij aanvang of in beloop is een risicomarker voor
een slechtere klinische uitkomst. Verder is het opmerkelijk dat vroege
behandeling in de acute fase een significant effect kan sorteren op klinische uitkomsten
na een half jaar. Het mechanisme lijkt te berusten op preventie van
orgaanschade, getuige substudies met biomarkers (o.a. tropononine, NT-proBNP en
nier- en leverfunctie): Metra M, et al.
JACC 2013 (15 januari). Voor wat betreft serelaxine loopt wereldwijd een
grote fase 3 studie waaraan de WCN deelneemt (RELAX-AHF-2). Voor de Nederlandse
onderzoekers was er in Athene op zaterdagmiddag 17 mei een
onderzoekervergadering onder leiding van prof. Adriaan Voors.
HFPEF
(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)
HFPEF wordt vaak betiteld als diastolisch hartfalen,
ongeveer de helft van de patiënten heeft deze 'vorm' van hartfalen. Onderzoekers,
onder leiding van prof. Walter Paulus, VUmc Amsterdam, vonden bij HFPEF meer
expressie van vasculaire adhesiemoleculen, afgenomen beschikbaarheid van
nitric-oxide (NO), afgenomen functie van cyclisch GMP en meer extracellulaire
collageen expressie, leidend tot een stuggere hartspier en afgenomen diastolische
functie. De aanwezigheid van andere ziekten, zoals hypertensie, COPD, diabetes
en nierfalen, leidt tot microvasculaire inflammatie, een onderliggend
mechanisme van HFPEF. Ondanks vele grote medicatietrials zijn er nog geen
bewezen effectieve therapieën, aldus de huidige praktijkrichtlijnen. LCZ696,
een remmer van het enzym dat natriuretische peptiden (ANP en BNP) afbreekt
(neprilysine, waaraan gekoppeld de angiotensine receptor blokker valsartan, een
zogenaamde ARNI), is onderzocht in PARADIGM en PARAMOUNT. Eind maart 2014 werd bekend dat LCZ696 in de
PARADIGM een klinisch significant, gunstig effect heeft op cardiovasculaire
mortaliteit bij chronisch stabiel systolisch hartfalen. De definitieve
hoofdresultaten worden gepresenteerd tijdens het ESC congres in Barcelona, eind
augustus. Momenteel wordt de PARAGON-HF met deze stof, tevens de grootste medicatiestudie wereldwijd bij
HFPEF-patiënten, opnieuw geënquêteerd onder de WCN-centra. Eind 2014 zullen de
eerste patiënten ingesloten worden.
Diabetes
In de Groninger GIPS-III
studie (Lexis C, JAMA 2014, 16 april)
bleek in een subanalyse, gepresenteerd als Late Breaking Trial, dat vier
maanden gebruik van metformine tweemaal daags 500 mg (versus placebo) na
primaire PCI vanwege ST-elevatie myocardinfarct (patiënten zonder diabetes,
n=380), geen significante effecten had op de diastolische linker
ventrikelfunctie, plasma NT-proBNP en klinische eindpunten.
Ivabradine
Ivabradine is een selectieve
sinusknoopremmer die sedert 2012 is opgenomen in de Europese praktijkrichtlijnen
voor de behandeling van symptomatisch, systolisch hartfalen (en sinusritme,
>= 70/min). Tijdens dit congres werd een analyse gepresenteerd omvattend de
SHIFT-patiënten én de BEAUTIFUL-patiënten (met de kenmerken van SHIFT). Hieruit
bleek, dat de gunstige effecten van hartfrequentieverlaging (< 70/min) door
ivabradine gedurende follow-up stand hielden. Er was geen (negatief) effect op
de bloeddruk.
Aliskiren
Aliskiren is een directe renine-remmer die is
toegevoegd aan de acute hartfalenzorg (ASTRONAUT in JAMA 2013). Het
middel had een neutraal klinisch effect en bleek minder veilig in de subgroep
met diabetes. De sterk verhoogde plasmareninespiegels zouden deze negatieve
effecten, vooral bij diabetes patiënten, kunnen verklaren. Intussen blijven we
in afwachting van de resultaten van de grote, lopende ATMOSPHERE met aliskiren, waarin de WCN participeert, die hopelijk meer duidelijkheid
kan verschaffen over klinische uitkomsten bij patiënten met chronisch
hartfalen.
Nieuwe mineralocorticoïd-antagonisten (MRA)
Deze MRAs zijn de derde generatie “aldosteron-antagonisten”, waarvan BAY94-8862, een
niet-steroïdale representant, wordt onderzocht in het ARTS-project. De gunstige
cardiorenale effecten zijn op z’n minst veelbelovend (Zannad et al. in Eur
Heart J 2013). De tegenvallende resultaten van de TOPCAT, met
spironolacton bij HFPEF, waren stof tot discussie (Pitt B, et al. New Engl J Med. 2014).
In een gepresenteerde post-hoc analyse bleek in de groep Amerikaanse hartfalenpatiënten wel een gunstig effect van spironolacton op klinische eindpunten, in tegenstelling tot de groep uit Rusland en Georgië, met een uitzonderlijke lage “eventrate”, en een neutraal effect.
Deze geografische verschillen roepen de nodige vragen op
over de onderzochte patiëntenpopulatie, behandelstrategieën en de variatie in
methodologische kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek.
Biomarkers en imaging
Biomarkers en imaging zijn een praktische combinatie
voor niet-invasieve diagnostiek en risicostratificatie van hartfalen gebleken.
In dat opzicht zijn de onderzoeken met galactine-3 (een biologische marker voor
fibrose), KIM1, NGAL, Pro-enkaphaline (vroege markers in bloed en urine voor structurele
nierschade), diverse groeifactoren en stabiele varianten van natriuretische
peptiden interessant. Niet alleen de diagnostische en prognostische waarde,
maar ook de meerwaarde bij de keuze van de behandeling, zoals optitreren van
medicatie, voorkómen van nierschade, kunnen in de praktijk belangrijk zijn. De
ontstekingsmarker Procalcitonine kan bij patiënten met acute kortademigheid een
luchtweginfectie onderscheiden van longstuwing door hartfalen, bijvoorbeeld
ingeval een X-thoraxfoto onvoldoende differentieert. De waarde van diagnostiek
van circulerende micro-RNAs (kleine
peptiden die cellulaire processen reguleren) werd belicht, echter selectie en
specificiteit dienen nader onderzocht te worden. Experimentele studies toonden
o.a. afname van fibrose aan door selectieve remming van micro-RNAs.
Interventies
Veel aandacht was er voor de percutane behandeling van
ernstige mitralisinsufficiëntie (PMVR). Wereldwijd zijn inmiddels meer dan
10.000 patiënten behandeld met het ™MitraClip systeem. In 2013 werd een minimaal
invasief alternatief voor SVR (“surgical ventricular reconstruction”) bij
patiënten met een groot LV-aneurysma na een myocardinfarct geïntroduceerd, het
™Revivent Systeem (BioVentrix, San Ramon, USA). Door plaatsing van micro-ankers
verbeteren LV-dimensies, geometrie en functie. Ook een nieuw LV-implantaat, de ™PARACHUTE,
en de gelijknamige studie werden gepresenteerd. Het mechanisme van dit per katheter
ingebrachte omgekeerde parachute-systeem vlak boven de (aneurysmatisch) apex
van de linker ventrikel, leidt tot een betere geometrie en een
“trampoline-effect” tijdens de systolische fase.
Telemonitoring
Uit een nieuwe analyse van de IN-TIME studie blijkt dat telemonitor-technologie
even effectief is bij hartfalenpatiënten met een ICD als bij hen met een CRT-D
systeem. Telemonitoring, inclusief zelfmeting van biomarkers zoals (NT-pro)BNP,
thuis door hartfalenpatiënten wordt onderzocht in het HABIT-programma (Heart
Failure Assessment with B-type Natriuretic Peptide In the Home) onder leiding
van prof. Alan Maisel (San Diego, USA), Maisel
A, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 (23 april). Veel aandacht was er voor monitoring van slaapapneu.
Hartfalen is geassocieerd met het centraal apneu syndroom, in tegenstelling tot
obesitas waar obstructieve slaapapneu (OSAS) veel voorkomt. In een Late
Breaking Trial werden de effecten van stimulatie van de nervus phrenicus gepresenteerd;
namelijk een volledige normalisatie van het ademhalingspatroon (ventilatie en
oxygenatie) bij hartfalenpatiënten met centrale slaapapneu.In eerdere meta-analyses van trials met telemonitoring (o.a. klachten, gewicht,
bloeddruk, hartritme) werden neutraal klinische uitkomsten gezien. Door meer zelfzorg, substitutie van (poliklinische) ziekenhuiszorg en
dienstverlening voor patiënten woonachtig in afgelegen gebieden, kan
telemonitoring juist van nut zijn. Een warm pleidooi werd gehouden voor de Europese
website voor hartfalenpatiënten en hun naasten: www.heartfailurematters.org, waarvan ook een Nederlandse versie beschikbaar is.
Tip Het ESC/HFA Heart Failure 2015 congres zal in Sevilla (Spanje) worden gehouden van 23–26 mei met thema: The heart failure team: continuing success on multiple fronts.
Dr. Gerard Linssen, cardioloog, fellow HFA
ZGT Almelo en Hengelo